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Coronectomía: pacientes con comorbilidades, dientes cariados y quiste asociado

Publicado el: 31 de Mayo de 2021


Resumen

Objetivo: El artículo presenta un estudio retrospectivo de pacientes que se sometieron a coronectomía entre 2012 y 2019. Un artículo anterior (Dhanrajani et al 1 ) describió en detalle el procedimiento quirúrgico con modificaciones. El presente trabajo es una evaluación del dolor poscoronectomía, migración de raíces y seguimiento de pacientes con comorbilidades y / o dientes cariados.

Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo que involucró la cirugía del tercer molar inferior realizada por un solo cirujano en una clínica de extracción ambulatoria bajo anestesia local, así como en la cirugía ambulatoria bajo anestesia general, desde enero de 2012 hasta diciembre de 2019.

Se extrajeron un total de 5.497 terceros molares inferiores. En la cohorte de 1.543 (28,06%) dientes extraídos de forma ambulatoria con anestesia local, 109 (1,98%) fueron coronectomías y de 3.954 (71,93%) extraídos con anestesia general, 305 (5,54%) fueron coronectomías.

Este estudio también analiza las ventajas del procedimiento modificado, así como la deposición intrapulpar de anestésico local para controlar el dolor posquirúrgico.

Resultados: Los resultados demuestran que:

• La coronectomía es una técnica segura y viable para el tratamiento quirúrgico de las muelas del juicio con alto riesgo de pérdida neurosensorial. 

• La deposición intrapulpar de anestésico local intraoperatoriamente redujo significativamente el dolor poscoronectomía. 

• La modificación de la técnica quirúrgica ayudó a reducir las complicaciones posquirúrgicas como la dehiscencia de la herida. 

• La migración de raíces ocurre, pero cuantificar la cantidad es un desafío. 

• Los resultados de seguimiento con pacientes con comorbilidades y dientes cariados son alentadores. 

 

Relevancia clínica 

Este estudio presenta el resultado y el seguimiento de los pacientes poscoronectomía manejados hasta la fecha, con especial énfasis en las dificultades clínicas encontradas de forma rutinaria, que incluyen:

• El uso de un depósito intrapulpar de xilocaína con adrenalina después de la coronectomía ayuda a reducir significativamente el dolor posquirúrgico.

• Dificultades prácticas logradas durante el procedimiento como el cierre primario que conduce a la dehiscencia de la herida.

• Describe las ventajas del procedimiento modificado para lograr un cierre óptimo y reducir las posibilidades de dehiscencia de la herida durante la fase de cicatrización.

• Seguimiento de pacientes médicamente comprometidos y dientes cariados, previamente considerados como contraindicados en la literatura. 

 

Introducción

La coronectomía se reconoce como un procedimiento realizado en pacientes cuyas raíces del tercer molar inferior están próximas al nervio alveolar inferior y donde la extirpación quirúrgica puede resultar en neuropraxia.

La aceptación de este procedimiento ha ido en aumento gracias a la evidencia documentada de la reducción del riesgo de lesiones por IAN y el número de pacientes está dispuesto a dar su consentimiento para esta técnica alternativa. La comunidad oral y maxilofacial ha acogido con satisfacción este procedimiento como un medio para disminuir la carga de los problemas médico-legales y facilitar la calidad de vida del paciente.

 

En nuestro primer artículo (Dhanrajani, presentamos los resultados de las coronectomías realizadas entre 2012 y 2016. Se describió una modificación del procedimiento de coronectomía, se enumeraron las indicaciones y ventajas de la técnica modificada y se esbozó la extensión de las indicaciones para incluir pacientes con comorbilidades y / o dientes cariados así como quistes asociados. 

Este documento amplía el estudio anterior y revisa a los pacientes que fueron tratados con coronectomía de 2012 a 2019.

Abordará lo siguiente: 

1. Coronectomía modificada

2. Extracción completa del diente

3. Dolor poscoronectomía

4. Migración de raíces

5. Dehiscencia de la herida

6. Dientes cariados

7. Pacientes médicamente comprometidos            

 

Materiales y métodos

Un solo cirujano (DP) extrajo un total de 5.497 terceros molares inferiores en los centros dentales HCF, el hospital privado de Strathfield y el hospital privado de Holroyd, todos ubicados en la zona metropolitana de Sydney, Australia. De 1.543 (28,06%) dientes extraídos con anestesia local, 109 (1,98%) fueron coronectomías y de 3.954 (71,93%) extraídos con anestesia general, 305 (5,54%) fueron coronectomías (Fig. 1).

El estudio inicial reportó un total de 3.654 terceros molares inferiores que fueron removidos durante el período 2012-2016. De 855 (23,4%) dientes extraídos con anestesia local, la coronectomía representó 42 (4,9%) del total; 2.799 (76,6%) fueron retirados con anestesia general, de los cuales 172 (6,1%) fueron coronectomías. 

Durante el período 2016-2019 se extirparon un total de 1.843 terceros molares inferiores. De los cuales 688 (37,33%) fueron bajo anestesia local y 1.155 (62,66%) fueron bajo anestesia general y 200 (10,85%) fueron coronectomías. De 200, 133 (7,21%) se realizaron con anestesia general y 67 (3,63%) con anestesia local.

La evaluación preoperatoria de los pacientes incluyó examen clínico y ortopantomografía (OPG). Para cada paciente se evaluó el tipo y grado de impactación y la trayectoria del conducto dentario inferior (CID) en relación con el diente.

La tomografía computarizada con haz de cono (CBCT) se utilizó para una evaluación adicional del paciente cuando se observó en la OPG cualquiera de los siguientes hallazgos radiológicos del IDC en asociación con el diente:

• Oscurecimiento de las raíces del tercer molar mandibular.

• Interrupción de líneas radiopacas de IDC.

• Desvío del curso del conducto por las raíces del tercer molar mandibular.

• Estrechamiento del conducto a su paso por la raíz.

Se le ofreció la opción de coronectomía a un paciente cuando había evidencia de riesgo moderado a alto de daño al nervio alveolar inferior (IAN) si el diente fuera a ser removido por completo. 

Las características de riesgo moderado a alto son:

• La perforación de la raíz del diente por el CID, afortunadamente, es un fenómeno poco común;

• Posición lingual del CDI en relación con las raíces del tercer molar mandibular;

• Estrechamiento y ranurado de las raíces del tercer molar mandibular por el CDI;

• La pérdida de la corteza lingual ocurre con frecuencia si la raíz se coloca entre la corteza lingual que falta y el CDI.

Todos los pacientes obtuvieron su consentimiento para la coronectomía. También se les dio su consentimiento para la extracción completa del diente intraoperatoriamente si se movilizaba la porción restante de la raíz o fallaba la coronectomía. Los pacientes remitidos por su dentista con la opción de coronectomía recibieron una explicación detallada, basada en la evaluación clínica y radiográfica, de los riesgos y beneficios de la coronectomía frente a la extirpación completa. 

El grupo de pacientes para los que se ha considerado contraindicada la coronectomía son aquellos con comorbilidades sistémicas como diabetes, inmunodeprimidos, con afectación hepática, renal y articular o del tejido conjuntivo o que toman medicación para la osteoporosis como bifosfonatos y denosumab. Los pacientes de este grupo han seguido siendo tratados con éxito. Todos los pacientes con comorbilidades fueron consultados con su respectivo médico para conocer su consejo y opinión antes del procedimiento.

Del mismo modo, los pacientes en los que las muelas del juicio están cariadas han seguido siendo tratados con éxito si la caries se limitaba a la dentina sin afectación pulpar y no se extendía a las raíces del diente. También se incluyeron en el estudio pacientes en los que la patología se asoció con terceros molares inferiores.

El procedimiento para todos los pacientes comenzó como una coronectomía estándar seccionando la corona cerca de la unión cemento-esmalte (CEJ). En esta etapa del procedimiento, se evaluó la herida para evaluar si se podía lograr el cierre primario mientras se mantenía un cuello de hueso de 3-4 mm de altura alrededor de las raíces. De no ser así, se modificó el procedimiento.

En la técnica modificada, la corona se secciona en o debajo de la bifurcación mediante una reducción adicional de la altura de las raíces utilizando una fresa de carburo de tungsteno (Densply HP Rd 8) para lograr una buena falda del hueso alveolar alrededor de las raíces y el avance de un colgajo bucal. para lograr una buena cicatrización postoperatoria de huesos y tejidos blandos. Xilocaína al 2% con adrenalina 1: 80.000 Se depositaron pocas gotas intrapulpar antes del cierre de la cavidad.

El periostio lingual no se reflejó para evitar la lesión del nervio lingual. En la mayoría de los casos se utilizó una sutura catgut simple 3/0 (Ethicon, EE. UU.). A todos los pacientes se les prescribió amoxicilina 500 mg cada ocho horas durante cinco días y para los pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina 300 mg cada 12 horas durante cinco días. También se les recetó paracetamol simple 500-1000 mg cada 4-6 horas y / o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo como ibuprofeno 600 mg cada ocho horas después de la operación durante tres días.

Todos los pacientes fueron revisados una semana después de la cirugía con un ortopantomograma. Se realizó un seguimiento adicional a los seis meses, 12 meses e intervalos anuales.

Aunque una ortopantomografía postoperatoria no era obligatoria, sirvió para mostrar al paciente el resultado del procedimiento, así como para facilitar la comparación de la migración de la raíz durante el seguimiento a largo plazo.

Se estableció contacto con los pacientes 24 horas después de la operación para evaluar el dolor y la función nerviosa. El dolor postoperatorio se midió subjetivamente utilizando la escala analógica visual (EVA) donde 0 equivale a ningún dolor y 10 a un dolor insoportable. La alteración de la sensación también se evaluó subjetivamente mediante el uso de algodón y una sonda roma.

 

Resultados

Edad / Sexo

Los pacientes del grupo de coronectomía estándar eran comparativamente más jóvenes (edad media 25 años) que los pacientes del grupo de coronectomía modificada (edad media 41,55 años). 

La edad del paciente es importante en la planificación del tratamiento. Hubo un recuento similar de pacientes masculinos y femeninos.

 

Los resultados obtenidos hasta el momento se elaboran de la siguiente manera:

 

1. Dolor postoperatorio

Todos los pacientes experimentan en cierta medida dolor o malestar posoperatorio después de la cirugía dentoalveolar, pero como el tratamiento conservador produce menos alteraciones tisulares, el dolor posoperatorio debe reducirse. Esto fue apoyado por Renton, pero Hatano informaron que la incidencia de dolor posoperatorio fue mayor en el grupo de coronectomía.

No hay una explicación obvia para el aumento del dolor en nuestra experiencia. Esto se puede atribuir a una pulpitis inicial debido a la exposición de las terminaciones nerviosas de la pulpa después de seccionar el diente. No hubo diferencia en la incidencia de dolor entre dientes cariados y no cariados. Algunos autores han recomendado antibióticos preoperatorios para prevenir bacteriemias transitorias que provocan dolorKim et al 2014 y Senciman recomendaron la opción de terapia pulpar vital para tratar la raíz restante que queda después de la coronectomía para evitar complicaciones como la migración del dolor. Desafortunadamente, se trataba de casos aislados que no tenían apoyo en la literatura.

La inyección de xilocaína al 2% con adrenalina 1: 80.000 por vía intrapulpar después de la finalización del procedimiento antes del cierre del área fue fundamental para controlar el dolor posoperatorio después de la coronectomía. Nuestro estudio en 2017 informó una mayor incidencia de dolor en la escala EVA de 7-8 o incluso 9 en algunos pacientes. Desde 2016, todos los pacientes que se sometieron a coronectomías se complementaron con unas gotas de Xilocaína al 2% con adrenalina por vía intrapulpal. 

Esto parece haber contribuido a mejorar el control del dolor posoperatorio. La escala EVA mostró que el dolor osciló entre 3-5 en la mayoría de los pacientes. La reducción de la puntuación EVA es significativa (p <0,02).

 

2. Migración de raíces

El presente estudio mostró la migración de las raíces después de la coronectomía en los seguimientos. La migración se observó con más frecuencia en pacientes más jóvenes en comparación con los pacientes mayores de cuarenta años. Este fue nuestro hallazgo clínico, ya que las máquinas OPG eran difíciles de estandarizar para medir la migración de la raíz con precisión. Aunque todos los informes de los pacientes los realiza un solo cirujano, la fuente de los pacientes provino de diferentes centros y los ortopantomogramas fueron tomados por diferentes personas.

Ninguno de los pacientes de este estudio requirió reintervención debido a la migración de las raíces.

 

3. Extracción completa de dientes

El período 2016-2018 había revelado un aumento significativo de la extracción completa de dientes que fueron consentidos para coronectomías sin parestesia postoperatoria.

 

Este hallazgo se observó más en pacientes con a. raíces cónicas y b. pacientes jóvenes en los que la raíz no estaba completamente madura y las raíces estaban sueltas después de cortes de coronectomías.

 

4. Dehiscencia de la herida 

Una segunda complicación observada fue la dehiscencia de la herida. El criterio utilizado para la dehiscencia de la herida fue un espacio en el alvéolo que causaba una trampa de comida y no debido a una infección posoperatoria. En el presente estudio, se observaron todas las incidencias de dehiscencia de heridas en 49 pacientes (12%). La brecha / dehiscencia fue mínima, especialmente en la cara disto-lingual de los segundos molares inferiores, y ninguna requirió una segunda cirugía que finalmente cicatrizó con enjuague bucal e irrigación local con una jeringa de punta monojet (Covidien, Sydney, NSW, Australia). Ninguno de los pacientes con dehiscencia de la herida recibió antibióticos.

Esto se puede atribuir a una mejor planificación quirúrgica, un manejo meticuloso de los tejidos y una técnica de coronectomía modificada utilizada.

 

5. Parestesia / anestesia nerviosa

Hubo una incidencia de parestesia o anestesia nerviosa informada en pacientes que se sometieron a coronectomías durante 2012-2018. Se asoció a nervio a mylohoid. El paciente refirió tener parestesia alrededor del mentón que duró más de 6 meses. 

 

6. Coronectomía modificada

La coronectomía modificada se llevó a cabo en situaciones en las que se consideró que la anatomía posquirúrgica no permitiría un cierre primario pasivo de la cavidad. Esto ha sido ventajoso para lograr buenos resultados posoperatorios. El área quirúrgica cicatriza bien principalmente sin dehiscencia o espacio allí, evitando la trampa de alimentos y la infección subsiguiente. Esto también ha ayudado a una salud periodontal favorable alrededor de los segundos molares inferiores.

 

7. Pacientes médicamente comprometidos

Se incluyeron en este estudio pacientes con las siguientes comorbilidades desde los últimos nueve años: principalmente osteoporosis, diabetes, inmunodeprimidos 

De los pacientes que recibieron medicación para la osteoporosis, 9 (2,17%) se sometieron a una coronectomía estándar (6 recibieron bisfosfonato y 3 denosumab) y 5 (1,20%) se sometieron al procedimiento modificado y recibieron denosumab. 

Pacientes con diabetes mellitus total (42 / 13,54%); 31 se sometieron a una coronectomía estándar y 11 a la técnica modificada. Diecinueve pacientes eran diabéticos tipo I, controlados con insulina y 23 eran tipo II controlados con hipoglucemiantes orales. El nivel de HbA1c estaba en el rango de 4.9% a 6.3%.

De los pacientes con medicación inmunosupresora (14 / 4,51%), 8 tenían procedimientos de coronectomía estándar y 6 modificados. La mayoría de los inmunodeprimidos presentaban afectación hepática, renal y articular.

 

8. Dientes cariados

Un total de 68 (16,42%) pacientes con caries coronal (es decir, que no afectaban a la pulpa) se sometieron a coronectomía. De estos, 30 (7,72%) se sometieron a una coronectomía estándar y 38 (9,17%) se sometieron a una coronectomía modificada. Diecinueve casos en este estudio se asociaron con lesiones quísticas, de estos cuatro fueron queratoquiste odontogénico y el resto fueron quistes foliculares / dentígeros.

 

9. Reoperación

Hubo un caso en este estudio en el que se quitó la raíz debido a una infección recurrente. Estaba en forma y bien y provenía del grupo de edad de la cuarta década. Esta fue una impactación buco-horizontal. Es muy difícil predecir qué paciente podría necesitar una nueva operación.

 

Seguimiento 

El seguimiento varió en este estudio de 4 meses a tres años. La mayoría de los casos fueron tratados en el período 2015 a 2018. El período medio de seguimiento fue de 16 meses.

 

Discusión

Se ha propuesto la coronectomía como una opción de tratamiento válida para reducir el riesgo de lesión de IAN en casos seleccionados. Se está convirtiendo en el estándar de atención evaluar su aplicabilidad durante el desarrollo del plan de tratamiento y explicar las ventajas y desventajas durante la consulta. La técnica llamó la atención de la profesión por la primera publicación de Pogrel et al en 2004 y ha ganado popularidad a nivel internacional desde entonces; sin embargo, sigue siendo controvertido en sus aplicaciones, como la inclusión de pacientes con comorbilidades y dientes cariados.

Hasta la fecha, Leung et al. Han realizado ensayos controlados aleatorios de coronectomías. 2009, Renton 2005, Hatano et al. 2009 y Pogrel et al. 2004. Todos estos estudios han recomendado la coronectomía como un procedimiento aceptable para reducir el riesgo de lesión nerviosa en la extracción sintomática del tercer molar mandibular.

Los estudios sobre la migración de raíces que se han reportado en la literatura varían de 4 a 7 mm de 12 meses a 24 meses y esto cesa a los 24 meses. (Leung et al 2012. El presente estudio no logró estandarizar la OPG y los pacientes en estudio fueron referidos desde diferentes centros, así como las radiografías fueron realizadas por el dentista remitente. Nuestra observación clínica apoya el punto de vista de la migración de raíces. La migración se observa con mayor frecuencia durante 

• primer año de seguimiento y

• más a menudo en pacientes más jóvenes 

Con la aceptación cada vez mayor de la coronectomía, cabe preguntarse si el procedimiento se está utilizando en exceso por temor a las repercusiones médico-legales. En respuesta a esta pregunta, la profesión debe ser consciente del efecto debilitante de la neuropraxia de la IAN, especialmente cuando esto da lugar a dolor neurogénico.

Por esta razón, siempre vale la pena hablar de la coronectomía con los pacientes cuando es probable que exista riesgo de lesión por IAN; está claro que la gravedad de las complicaciones posoperatorias con la coronectomía será menor que el dolor neurogénico asociado con la neuropraxia. 21,22,23,24

Hubo un paciente en el presente estudio al que se requirió extirpar la raíz y se realizó un segundo procedimiento. Esto fue durante los primeros 6 meses de seguimiento. El paciente tenía dolor e infección recurrentes en el área de la cirugía y OPG mostró que la raíz había migrado con ensanchamiento del espacio periodontal. Pogrel (2015) 13 en una revisión de 742 pacientes, que se sometieron a coronectomía, informó que seis tuvieron una infección posterior que requirió la extracción de raíces y 31% mostró migración de la raíz. Esto lo llevó a la conclusión de que la coronectomía debe considerarse en pacientes mayores de 25 años, donde parece haber una relación íntima entre las raíces de un tercer molar inferior retenido y el NID, en circunstancias en las que no está contraindicada. Se puede usar en pacientes más jóvenes con alto riesgo de daño de IDN.

El presente estudio sugiere que puede haber un papel para la coronectomía en individuos jóvenes con alto riesgo de daño IAN. Si el daño al nervio ocurre, es más probable que se recupere y menos probable que resulte en un daño permanente. No hubo daño nervioso permanente o parestesia a largo plazo en el grupo de pacientes de extracción en este estudio. Un paciente tuvo parestesia de mentón izquierdo durante más de cuatro meses en la coronectomía.  

El manejo exitoso y la inclusión de dientes cariados y pacientes con comorbilidades están reconociendo un apoyo más amplio desde que informamos inicialmente en 2018. Fue alentador ver un estudio reciente de Patel et al 2020, que ofrece coronectomía de terceros molares mandibulares con caries o reabsorción con riesgo de lesión del nervio alveolar inferior. Los días no son para cuando veremos estudios que ofrezcan coronectomías a pacientes con comorbilidades.

Nuestras experiencias sugieren que las coronectomías se pueden realizar con éxito en pacientes con caries y en pacientes con enfermedades sistémicas comórbidas como diabetes mellitus, con esteroides, otros inmunosupresores y / o bisfosfonatos y denosamub. 

El presente estudio ha demostrado una reducción significativa del dolor postoperatorio mediante la inyección intrapulpar de unas gotas de anestésicos locales. Aunque este es puramente nuestro hallazgo, que es alentador y aún debe reconocerse en el futuro para comparar. Este estudio sugiere que sería necesario realizar una prueba para demostrar el vínculo entre el uso de anestésicos locales intrapulpares y reducir la experiencia del dolor.

En nuestro estudio, la incidencia de dehiscencia de la herida fue considerablemente menor. Esto se puede atribuir a una mejor planificación quirúrgica, un manejo meticuloso de los tejidos y una técnica de coronectomía modificada utilizada. Los pacientes fueron seguidos regularmente por revisiones clínicas o llamándolos por teléfono. Todos los pacientes tenían datos de contacto del cirujano en caso de emergencias o consejos. 


Fuente: Dental News

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