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Manejo del blanqueamiento dental no vital

Publicado el: 27 de Mayo de 2021


La decoloración notable de los dientes permanentes puede afectar la autoimagen, la confianza en sí misma, el atractivo físico y la empleabilidad de una persona. El éxito en el blanqueamiento de un diente decolorado no vital varía según la etiología, el aspecto, la localización, la gravedad y la adhesión a la estructura del diente. Puede definirse como extrínseco o intrínseco según su localización y etiología. Además, el éxito del blanqueamiento depende de varios factores, siendo los más importantes la causa de la decoloración del diente, el diagnóstico adecuado del problema y la elección adecuada de la técnica de blanqueamiento. Diferentes fenómenos pueden hacer que los dientes tratados endodónticamente se vuelvan más oscuros. Aunque existe una deficiencia de ciencia basada en la evidencia en la literatura que aborda el pronóstico de los dientes no vitales blanqueados, Es importante estar siempre atento a las posibles complicaciones y riesgos asociados a las diferentes técnicas y agentes blanqueadores. El presente artículo tiene como objetivo hacer hincapié en los diferentes procedimientos para blanquear un diente no vital con el fin de obtener los mejores resultados.

Introducción

El blanqueamiento de dientes no vitales descoloridos se describió por primera vez en 1864. Luego se utilizaron una variedad de agentes blanqueadores, como clorito, hipoclorito de sodio, perborato de sodio y peróxido de hidrógeno, solos o en combinación, con o sin activación por calor. Se describieron diferentes técnicas como la técnica del blanqueamiento al caminar, la termocatalítica y las técnicas en consultorio. Cada uno de estos procedimientos tiene sus propios puntos positivos y negativos. Antes de proponer al paciente cualquier tratamiento que corrija la decoloración de su diente desvitalizado, es fundamental determinar la causa exacta del cambio de color. La decoloración de un diente puede ocurrir durante o después de la formación de la dentina y el esmalte, y puede estar asociada con el propio paciente o con un tratamiento realizado por el dentista. Las decoloraciones asociadas con el propio paciente pueden ser superficiales o incorporadas dentro de la estructura del diente. Con respecto a las decoloraciones asociadas con el dentista, generalmente son predecibles y deben evitarse. La decoloración del diente varía en etiología, apariencia, ubicación, gravedad y afinidad con la estructura del diente. Puede clasificarse en intrínseco, extrínseco o una combinación de ambos, según su ubicación y etiología.

Agentes blanqueadores para blanquear los dientes desvitalizados

Los productos más utilizados para blanquear son el peróxido de carbamida, el perborato de sodio y el peróxido de hidrógeno. El blanqueamiento dental se basa ahora en el uso de peróxido de hidrógeno como agente activo. El peróxido de hidrógeno puede aplicarse solo o producirse mediante una reacción química del perborato de sodio o peróxido de carbamida. En cuanto al peróxido de carbamida (CH6N2O2), al reaccionar, se disocia en peróxido de hidrógeno (H2O2) y urea (CH4N2O). Otros productos blanqueadores utilizan más bien perborato de sodio como ingrediente activo. En la reacción, se crea oxígeno complejo durante la eliminación del perborato de sodio. Luego se libera un gel de peróxido. Este gel interactúa con la estructura del diente y se activa. El complejo de oxígeno interactúa con el diente, satura y modifica los aminoácidos. Los dobles enlaces del oxígeno son responsables de la decoloración del diente. El peróxido de hidrógeno, a su vez, se utiliza en diferentes proporciones en la mayoría de los productos blanqueadores y se disocia en agua y moléculas de cadena larga de cromóforos de color oscuro. El diente encuentra así su color original o al menos un color más claro. También debe tenerse en cuenta que el éxito del blanqueamiento depende principalmente de la capacidad del agente para penetrar profundamente en los túbulos dentinarios. El éxito del tratamiento también depende de la concentración del agente blanqueador y del período durante el cual el agente está en contacto con las moléculas. Los agentes blanqueadores están disponibles en varias concentraciones, pero diferentes estudios no coinciden en la concentración ideal en términos de poder blanqueador y conservación de los tejidos bucales [4]. Carrasco y al. encontraron que el producto ideal para el blanqueamiento es el peróxido de carbamida al 37%. Según Lim et al, el peróxido de carbamida al 35% y el peróxido de hidrógeno al 35% son los más efectivos para el blanqueamiento, pero el primero es preferible al segundo, porque es menos ofensivo para los tejidos. La razón por la cual el peróxido de hidrógeno es dañino para los tejidos es que libera aniones tóxicos de radicales libres (perhidroxilo). Mientras que para Kinomoto y otros, el perborato de sodio de 2 gramos / ml es preferible al peróxido de hidrógeno al 30%. En resumen, los autores concluyen que el peróxido de hidrógeno es demasiado dañino para los tejidos y se recomienda utilizar un producto alternativo, preferiblemente peróxido de carbamida, en caso contrario perborato de sodio. Sin embargo, sabemos que el perborato de sodio contiene peróxido de hidrógeno porque es un subproducto de la disociación del perborato de sodio, como también es el caso del peróxido de carbamida como se mencionó anteriormente. El peróxido de hidrógeno es el componente principal del agente blanqueador o el producto de la disociación del peróxido de carbamida o el perborato de sodio y actúa como un agente oxidante provocando la formación de radicales libres. Otros estudios (Weiger 1992) encontraron que el perborato de sodio mezclado con agua destilada en una proporción de 2: 1 (g / ml) es un agente blanqueador y previene o al menos minimiza la reabsorción cervical externa de la raíz, una consecuencia importante, aunque rara. en blanqueo interno, en comparación con un agente blanqueador no combinado con agua [8]. En casos de decoloración severa, el peróxido de hidrógeno (H2O2) al 3% puede reemplazar al agua. No se recomienda el uso de H2O2 al 30%, siempre por el riesgo de reabsorción externa. Otros autores han centrado su investigación en la comparación entre el peróxido de hidrógeno y el peróxido de carbamida. Llegaron a la conclusión de que, de hecho, como se mencionó anteriormente, estos dos productos contienen peróxido de hidrógeno y ambos funcionan bien. Sin embargo, parece que el H2O2 da los resultados deseados más rápidamente y requiere un tratamiento más corto y un tiempo de exposición menor que las soluciones de peróxido de carbamida. Además, hay menos posibilidades de que se produzca deshidratación en los tejidos duros del diente tratado con H2O2 ya que este sistema se basa en gel acuoso, a diferencia del gel de peróxido de carbamida a base de anhídrido. El peróxido de carbamida parece ser más suave en los tejidos, posiblemente debido al hecho de que la concentración de ión hidroxilo, ácido, urea amónica o ácido carbónico es menor. En todos los productos blanqueadores se pueden encontrar otras sustancias como agentes espesantes como Carbopol. Esta sustancia permite una reacción más lenta, pero un período más largo al alterar la velocidad de liberación de oxígeno. Además, la urea producida por las glándulas salivales también se puede encontrar en los agentes blanqueadores. La urea se disocia en amoníaco y dióxido de carbono. Además de estabilizar el peróxido de hidrógeno, tiene propiedades anticariogénicas que elevan el pH de la solución y estimulan la salivación. El alto pH también facilita los procedimientos de blanqueamiento [9]. Esto se explica por el hecho de que, en solución básica, se requiere una menor cantidad de energía para la formación de radicales libres a partir del peróxido de hidrógeno y el nivel de reacción es mayor, lo que conduce a un mejor desempeño, en comparación con un ambiente ácido blanqueador. También contiene glicerina por sus propiedades para aumentar la viscosidad del producto y facilitar su manipulación. Sin embargo, puede causar deshidratación dental. También se usa un surfactante para permitir que el peróxido de hidrógeno se difunda en el diente. Los dispersantes de pigmentos, por su parte, tienen la función de mantener los pigmentos en suspensión.

Técnicas y consejos a seguir para asegurar el éxito del tratamiento

Los métodos más comúnmente utilizados para blanquear los dientes tratados endodónticamente son la técnica de blanqueo ambulante y la técnica termocatalítica. Las técnicas termo / foto e interna / externa también se utilizan para blanquear los dientes desvitalizados. Es preferible la lejía para caminar porque esta técnica requiere menos tiempo en el consultorio y es más segura y cómoda para el paciente. 

Técnica de lejía caminando

La primera descripción de la técnica del blanqueador ambulante con una mezcla de perborato de sodio y agua destilada fue mencionada en un informe del congreso de Marsh y publicado por Salvas [12]. En este procedimiento, la mezcla se dejó en la cavidad pulpar durante unos días, y la cavidad de acceso se selló con cemento provisional. La mezcla de perborato de sodio y agua fue reconsiderada por Spasser y modificada por Nutting y Poe [14], quienes abogaron por el uso de peróxido de hidrógeno al 30% en lugar de agua para mejorar la eficacia blanqueadora de la mezcla. Actualmente se sigue utilizando una mezcla de perborato de sodio y agua o peróxido de hidrógeno y se ha descrito muchas veces como una técnica exitosa para el blanqueo intracoronal. Existen numerosos estudios que han informado del uso exitoso de la técnica de blanqueamiento al caminar para la corrección de dientes muy decolorados causados por la incorporación de tetraciclina. Este procedimiento comienza con la desvitalización intencional y el tratamiento del conducto radicular del diente para permitir la aplicación del agente blanqueador. en la cámara pulpar. Debido a que los métodos de desvitalización intencional y el tratamiento del conducto radicular tienen riesgos, se deben evaluar las ventajas y desventajas de esta terapia. Las opciones de tratamiento restaurador, como las carillas de cerámica, deben considerarse como un procedimiento alternativo. Además, ahora hay pruebas de que el blanqueamiento prolongado con peróxido de carbamida también puede alcanzar los resultados deseados. Este procedimiento comienza con la desvitalización intencional y el tratamiento del conducto radicular del diente para permitir la aplicación del agente blanqueador en la cámara pulpar. Debido a que los métodos de desvitalización intencional y el tratamiento del conducto radicular tienen riesgos, se deben evaluar las ventajas y desventajas de esta terapia. Las opciones de tratamiento restaurador, como las carillas de cerámica, deben considerarse como un procedimiento alternativo. Además, ahora hay pruebas de que el blanqueamiento prolongado con peróxido de carbamida también puede alcanzar los resultados deseados. Este procedimiento comienza con la desvitalización intencional y el tratamiento del conducto radicular del diente para permitir la aplicación del agente blanqueador en la cámara pulpar. Debido a que los métodos de desvitalización intencional y el tratamiento del conducto radicular tienen riesgos, se deben evaluar las ventajas y desventajas de esta terapia. Las opciones de tratamiento restaurador, como las carillas de cerámica, deben considerarse como un procedimiento alternativo. Además, ahora hay pruebas de que el blanqueamiento prolongado con peróxido de carbamida también puede alcanzar los resultados deseados. Las opciones de tratamiento restaurador, como las carillas de cerámica, deben considerarse como un procedimiento alternativo. Además, ahora hay pruebas de que el blanqueamiento prolongado con peróxido de carbamida también puede alcanzar los resultados deseados. Las opciones de tratamiento restaurador, como las carillas de cerámica, deben considerarse como un procedimiento alternativo. Además, ahora hay pruebas de que el blanqueamiento prolongado con peróxido de carbamida también puede alcanzar los resultados deseados.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe informar al paciente sobre la técnica, los resultados esperados y la posibilidad de una reaparición de la coloración.

1. Deben tomarse radiografías periapicales para evaluar el estado de los tejidos periapicales y la calidad de la obturación endodóntica. Si es insatisfactorio o dudoso, es imperativo retirar el diente antes del tratamiento de blanqueamiento.

2. Evalúe la calidad y el color de las restauraciones en el diente decolorado y reemplácelas si están defectuosas, porque la decoloración del diente a menudo es el resultado de una fuga. En tales casos, solo tiene que limpiar la cámara pulpar y reemplazar la restauración defectuosa.

3. Evaluar el color del diente con una guía de colores, si es posible, tomar fotografías al inicio y durante el tratamiento, ya que este será un punto de referencia para cualquier comparación. Limpiar y pulir el diente a tratar para eliminar las manchas extrínsecas. 

Preparación de la cavidad pulpar

Antes de la preparación de la cavidad de acceso, se debe aplicar un dique de goma para proteger las estructuras adyacentes. Después de eso, se deben retirar los materiales de restauración que cierran el acceso a la cavidad pulpar. Luego, verifique que toda la cámara pulpar esté adecuadamente accesible y limpia. Todos los restos de materiales de restauración y tejido pulpar necrótico deben eliminarse por completo. 

Sello Cervical

En cuanto al material de obturación del conducto radicular que termina dentro de la cámara pulpar, debe retirarse a una profundidad de 1-2 mm (se puede usar una sonda periodontal para estar seguro de la longitud) por debajo del CEJ con un Gates-Glidden o un Largo rebaba. Una cámara pulpar completamente sellada con material estético presenta dificultades técnicas porque el composite es difícil de distinguir del propio diente.
 Un empaste radicular no previene adecuadamente la difusión de agentes blanqueadores desde la cámara pulpar al foramen apical [2]. Hansen-Bayless y Davis [3] indicaron que se requiere una base para evitar la penetración radicular de los agentes blanqueadores. Por lo tanto, sellar la obturación radicular con una base es fundamental, para lo cual una variedad de materiales dentales como cementos de ionómero de vidrio, material restaurador intermedio (IRM), materiales de obturación hidráulica (Cavit®, Coltosol®), resinas composites, fotoactivadas Se han sugerido materiales de resina temporal (Fermit®), cemento de óxido de zinc-eugenol y cemento de fosfato de zinc como agentes selladores provisionales durante las técnicas de blanqueo. McInerney y Zillich [4] encontraron que Cavit® e IRM proporcionaron un mejor sellado interno de la dentina que el cemento de fosfato de zinc, mientras que Hansen-Bayless y Davis [5] informaron que Cavit® era una barrera más eficaz contra las fugas que el IRM. Además, los materiales de relleno hidráulicos (Cavit® y Coltosol®) proporcionaron el sellado de la cavosuperficie más favorable cuando se compactaron firmemente en el espacio de la cavidad para evitar microfiltraciones, en comparación con un material de resina temporal fotoactivado (Fermit®), cemento de óxido de zinc y eugenol, y un cemento de fosfato de óxido de zinc [6]. Los materiales de sellado temporales deben eliminarse antes de proporcionar la restauración final de la cavidad de acceso. Rotstein et al [7] demostraron que una capa de cemento de ionómero de vidrio de 2 mm era eficaz para prevenir la penetración de una solución de peróxido de hidrógeno al 30% en el conducto radicular. Por lo tanto, El uso de este material como base durante el blanqueo presenta la ventaja adicional de que se puede dejar en su lugar después del blanqueamiento y puede servir como base para la restauración final. El material de sellado debe alcanzar el nivel de la unión epitelial o el CEJ, respectivamente, para evitar la fuga de agentes blanqueadores en el periodonto. La forma del sello cervical debe ser similar a los puntos de referencia anatómicos externos, reproduciendo así la posición del CEJ y el nivel del hueso interproximal. Una barrera plana, nivelada con el CEJ labial, deja desprotegida una gran parte de los túbulos dentinarios proximales. Por lo tanto, la barrera debe determinarse sondeando el nivel de la inserción epitelial en las caras mesial, distal y labial del diente. El nivel intracoronal de la barrera se coloca 1 mm incisal al sondaje externo correspondiente del accesorio. Con este método, el contorno coronal del accesorio define un patrón interno de la forma y ubicación de la barrera. Sin embargo, el sello cervical no debe obstaculizar el impacto de los agentes blanqueadores sobre la dentina descolorida. Los túbulos de dentina en el tercio coronal de la raíz corren en una dirección oblicua desde el ápice hasta la corona, de modo que los túbulos en el CEJ se originan más apicalmente dentro del conducto radicular. Si se requiere blanquear la región cervical del diente, se recomienda una reducción gradual de la parte labial del sello y el uso de un agente blanqueador suave para los apósitos finales. Se ha sugerido que la colocación de una pieza de dique de goma actúe como una barrera adicional para aislar el material de relleno del agente blanqueador. Sin embargo, Hosoya et al no informaron diferencias significativas entre los grupos con y sin la colocación de esta barrera.

 Aplicación del agente blanqueador

El agente blanqueador se puede aplicar con un portador o taponador de amalgama o con la jeringa y debe cambiarse cada 3 a 7 días. El blanqueamiento exitoso se hace evidente después de 2 a 4 visitas, dependiendo de la gravedad de la decoloración. Se debe instruir a los pacientes para que evalúen el color de los dientes a diario y regresen cuando el blanqueamiento sea aceptable para evitar un “blanqueamiento excesivo”. 

Llenado temporal

Se aplicará un relleno temporal (Cavit®, Coltosol®) en la periferia exterior de la cavidad. Luego se sellará el acceso de la cavidad con composite. Se debe informar al paciente que el blanqueamiento funciona lentamente y que los resultados deben ser visibles unos días después. Cada semana el paciente debe presentarse en la clínica para repetir el procedimiento. 

Restauración de la cavidad de acceso y radiografías posoperatorias

Cuando el diente desvitalizado alcanza el color deseado, la cavidad de acceso se sellará con un composite.
 Para obtener una unión adhesiva óptima entre el material restaurador y los tejidos duros del diente, es recomendable proceder al establecimiento de la restauración permanente después de un período de aproximadamente 10 días después de la última terapia de blanqueamiento. El blanqueamiento del diente deja oxígeno sobresaturado, que inhibe la polimerización de las resinas. Se tomará una radiografía del diente blanqueado en todas las citas anuales para diagnosticar la reabsorción cervical lo más pronto posible [10].

Técnica termocatalítica

Es una técnica donde el peróxido de hidrógeno al 30-35% se coloca en la cámara pulpar y se activa mediante una fuente de calor, ya sea con dispositivos de calentamiento eléctrico (Touch 'n Heat, Sistema B) o lámparas especialmente diseñadas. Los pasos para colocar el agente blanqueador y sellar la cámara pulpar son similares a la técnica del blanqueador ambulante. La aplicación de calor se repite 3 o 4 veces en cada cita. Cuando se aplica calor, una reacción produce espuma y libera el oxígeno presente en la preparación [11]. El mayor riesgo de esta técnica es la reabsorción radicular externa debido al calor excesivo aplicado sobre el diente [xii]. 

Técnica combinada

Cuando un agente no logra eliminar una mancha por completo o cuando hay varios parches de diferentes orígenes en el mismo diente, se puede utilizar una combinación de técnicas de blanqueamiento. La técnica combina blanqueamiento externo / interno, por lo que el paciente puede realizarlo en casa. Esta técnica es simple y efectiva. Consiste en colocar el gel blanqueador en una bandeja especialmente personalizada para el paciente y colocada directamente sobre el diente. Existen ciertos riesgos con esta técnica, ya que una abertura de acceso sin sellar permite que las bacterias y las manchas penetren en la dentina. Por lo tanto, se debe utilizar un material de restauración como cemento de ionómero de vidrio o resina compuesta para sellar el relleno radicular en el orificio [13].

Discusión

A pesar de muchos informes clínicos, hay pocos estudios basados en evidencia científica sobre el blanqueamiento dental desvitalizado [14]. La mayoría de los informes presentan resultados iniciales óptimos después del blanqueamiento, con una coincidencia completa del color del diente (dientes) blanqueados con los adyacentes. Sin embargo, ocasionalmente se puede observar un oscurecimiento después del blanqueamiento interno [15], que presumiblemente es causado por la difusión de sustancias colorantes y la penetración de bacterias a través de espacios marginales entre la obturación y el diente. Cabe señalar que la opinión del paciente sobre el éxito de la terapia suele ser más positiva que la opinión del dentista. Un estudio informó una tasa de éxito del 80% después de 1 año y del 45% después de 6 años de 20 casos que se blanquearon químicamente mediante el uso de la técnica termocatalítica [16]. Algunos autores han sugerido que los dientes que se han decolorado durante varios años no responden tan bien al blanqueamiento como los dientes que se tiñen durante un corto período de tiempo. Además, no está claro si el oscurecimiento después del blanqueamiento es más probable cuando el diente está muy o levemente decolorado [17]. La decoloración causada por materiales de restauración tiene un pronóstico dudoso. Ciertos iones metálicos (mercurio, plata, cobre, yodo) son extremadamente difíciles de eliminar o alterar por blanqueo. Brown [18] informó que la decoloración inducida por traumatismos o necrosis se puede blanquear con éxito en aproximadamente el 95% de los casos, en comparación con porcentajes más bajos de dientes decolorados como resultado de medicamentos o restauraciones. Existe una diferencia de opinión en cuanto a si los dientes que responden rápidamente al blanqueamiento tienen un mejor pronóstico de estabilidad del color a largo plazo. Algunos estudios han informado que los dientes manchados en pacientes jóvenes son más fáciles de blanquear que la decoloración en pacientes mayores, presumiblemente porque los túbulos dentinarios abiertos en los dientes jóvenes permiten una mejor difusión del agente blanqueador. Sin embargo, no todos los estudios están de acuerdo con el éxito del blanqueamiento relacionado con la edad. Los dientes con decoloración interna causada por medicamentos para el conducto radicular, materiales de obturación radicular o restauraciones metálicas como la amalgama tienen un mal pronóstico, porque este tipo de decoloración es difícil de blanquear y tiende a reaparecer con el tiempo debido a la tenacidad de los productos oxidantes a tejidos dentales. Los dientes anteriores con restauraciones interproximales ocasionalmente muestran resultados menos óptimos que los dientes con una cavidad de acceso palatino solamente. Esto podría atribuirse al hecho de que los compuestos de resina no se pueden blanquear.

Conclusión

Hoy en día, las causas de la decoloración de los dientes tratados endodónticamente son bien reconocidas, y las técnicas de blanqueamiento que han demostrado su eficacia a lo largo de los años, dan resultados óptimos si los casos se han seleccionado adecuadamente y si el odontólogo y el paciente son conscientes de los riesgos remotos. de blanqueamiento dental. Por lo tanto, podemos tratar con éxito la decoloración de los dientes que se han sometido a un tratamiento de conducto utilizando la técnica de blanqueamiento ambulante. El blanqueo se realiza colocando temporalmente una mezcla de perborato (tetrahidrato) de sodio y agua en la cámara pulpar. Esto libera la mezcla H2O2 que es capaz de reaccionar con las sustancias colorantes. No se recomienda el uso del método termocatalítico calentando una solución de H2O2 al 30% ya que este método aumenta el riesgo de reabsorción cervical externa. Por la misma razón, el dentista no debe utilizar H2O2 al 30% para la técnica de blanqueamiento al caminar. Para evitar el derrame del blanqueador en la dentina, es necesario colocar un material de obturación compacto, es decir gutapercha, y una barrera cervical adicional, antes de iniciar la técnica de blanqueamiento. Para un éxito a largo plazo, parece importante restaurar la cavidad de acceso con un material de relleno adhesivo, que evita la infiltración de bacterias y manchas. El hecho de seguir estos procedimientos proporciona una técnica de blanqueamiento mucho más segura en el curso de mantener la integridad del diente y por encima del tejido circundante, mientras se mantiene un objetivo de resultado óptimo. Sin embargo, este tratamiento implica un riesgo mínimo.


Fuente: Dental News

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