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Sección Odontólogos

Comprendiendo mejor el sistema Damon

Publicado el: 31 de Julio de 2014

El gran fenómeno de popularidad que ha desatado el Sistema Damon ha sido acompañado de múltiples interpretaciones y aplicaciones clínicas, algunas que argumentan múltiples cualidades del Sistema asi  como algunas otras que detractan completamente esta filosofía.


En primer lugar debemos definir la filosofía de cualquier sistema ortodóncico, que se denomina como “Filosofía de la aparatología”, y esta se refiere  al estudio del control del anclaje, que lleva implícito el diseño de un aparato. (1)


En la idea de un mejor entendimiento de la filosofía Damon, es importante hablar de dos conceptos fundamentales para una comprensión màs acertada de cómo es que funciona este Sistema.


El primero es quizás el menos incomprendido hacia la mecánica de tratamiento con el Sistema Damon, y es el concepto de que con este Sistema se logran unas expansiones transversales incontroladas y de esta manera se consiguen los espacios necesarios para aliviar inclusive apiñamientos severos, nada mas fuera de la realidad que esta situación, ya que depende de la posición de las apòfisis alveolares y su relación con el hueso basal, siempre y cuando se manejen los tiempos adecuados y la secuencia de arcos correcta.


El segundo es el concepto del control del anclaje sagital, basado en la musculatura perioral, principalmente en el orbicular de los labios, ya que en el Sistema Damon no utilizamos ningún tipo de auxiliar (botón de Nance, Barra Transpalatina, Arco Lingual, etc, para el control del anclaje sagital) (2).


El punto màs importante para llegar a buen tèrmino un caso clìnico, es el DIAGNÓSTICO, el cuàl obviamente NUNCA puede ser dejado de lado no importando la filosofía ortodòncica que se haya decidido aplicar a nuestro caso clínico.

Es fundamental entender la Filosofìa de cualquier Sistema Ortodòncico aplicado en nuestra clínica para obtener los mejores resultados posibles, entonces, hablemos de la Filososfìa del Sistema Damon:


1.- El Sistema Damon basa su filosofía en la aplicación de fuerzas ligeras y constantes en un sistema de brackets de autoligado pasivo, intentando reducir el atrapamiento y la fricciòn que los arcos de alambre causan, sobretodo en las primeras etapas de tratamiento en todos los sistemas de ortodoncia que utilizan arcos continuos.


2.- El Sistema Damon intenta encontrar un nuevo punto de equilibrio entre las fuerzas externas (musculatura facial y perioral), internas (lengua) y apófisis dentoalveolares incluyendo órganos dentarios, es en este punto donde se habla de una adaptación fisiológica transversal de los segmentos posteriores de las arcadas (expansión).

Originalmente el Sistema Damon se popularizo como una opción de tratamiento Sin Extracciones para los problemas ortodòncicos, y esto generó una gran confusión en la comunidad ortodòncica.


En este caso el Sistema Damon, basa su filosofía de anclaje en las fuerzas periorales, principalmente en los músculos orbiculares para evitar la proinclinaciòn dental como resultado del tratamiento ortodòncico, y a la vez intenta conseguir una adaptación fisiológica transversal (verticalizaciòn de los procesos alveolares en los segmentos bucales superiores e inferiores).


Precisamente este concepto básico para el entendimiento del Sistema Damon, ha sido quizás el menos comprendido, es decir, se ha interpretado que con el Sistema Damon se pueden lograr unas formas de arcadas sobrexpandidas y asì conseguir la longitud de arcada requerida para eliminar los apiñamientos.

El concepto del Sistema Damon ha llegado a malinterpretarse de tal modo que una pregunta clínica sencilla puede llevar a grandes problemas clìnicos y descontroles totales.


La pregunta en cuestión es: ¿Cuándo usar Damon?

Respuesta Incorrecta: Cuando quieras hacer expansión y evitar las extracciones dentales para liberar el apiñamiento.

Respuesta Correcta: En todos los casos, incluyendo casos con extracciones.


La filosofía Damon promueve una nueva adaptación fisiológica transversal de las apòsifis dentoalveolares incluyendo los órganos dentarios a través de la aplicación de un sistema de fuerzas completamente diferente a los brackets convencionales (ligadura metàlica, mòdulos elásticos, etc), es decir aplicamos fuerzas ligeras con arcos de alta tecnología combinado con brackets de autoligado pasivo (Sistema Damon).


Dentro de la misma Filosofìa se da un papel o rol principal a la participación de las fuerzas externas e internas musculares (musculatura facial – lengua), combinadas con los arcos de alta tecnología y brackets de autoligado pasivo, es decir a través de la aplicación de estas fuerzas ligeras se permite un “despertar” fisiológico muscular, dicho de otro modo se rompe el equilibrio estàtico entre las fuerzas externas e internas que mantienen los dientes en su posición original (maloclusiòn)


A través de la observación clínica y evaluaciones con Tomografìas y reconstrucciones volumétricas 3D, se ha comprobado y entendido mas a profundidad la filosofía del Sistema Damon.

El Sistema Damon NO SOBREXPANDE LAS ARCADAS, si se siguen correctamente las secuencias de arcos y su tiempo de uso.


Es incorrecto pensar que SIEMPRE habrá expansión desde su posición original de las apófisis dentoalveolares resolviendo completamente los apiñamientos, por lo tanto, debemos considerar la opción de extracciones dentales en aquellos casos donde NO HABRA adaptación transversal fisiológica (expansión) y muy probablemente puede haber como resultado del tratamiento una biprotrusion facial.


En una gran cantidad de casos el equilibrio que se obtiene es el siguiente: las apòsifis alveolares posteriores en conjunto con los órganos dentarios se verticalizan (hacia vestibular si están colapsadas las apófisis o hacia lingual si están sobre expandidas) de tal manera que se colocan siguiendo el eje con su hueso basal, dicho de otra forma, si el Sistema Damon y sus secuencias de arcos son usados de una forma correcta, se pueden dar tres fenómenos de movimiento dentoalveolar en el sentido transversal:

1.- Si el hueso basal y sus apófisis dentoalveolares se encuentran en un mismo eje vertical, el resultado de tratamiento no será ningún tipo de adaptación fisiológica transversal (expansión). Figura 1



2.-Si las apòfisis dentoalveolares se encuentran colapsadas en relación a su hueso basal, entonces la verticalizaciòn se realizará hacia vestibular y esto permitirá conseguir una mayor longitud de arcada disponible y de esta manera este espacio lo podemos utilizar para liberar el apiñamiento dental. Figura 2



3.- Si las apófisis dentoalveolares se encuentran sobrexpandidas en relación a su hueso basal entonces habrá un resultado negativo en la verticalizaciòn de los procesos alveolares (se moverán hacia lingual),  por lo tanto la longitud de arco podrá disminuir, llevando consigo a estos casos en particular a una mayor necesidad de espacio en su longitud de arcada. Figura 3



Entonces, debemos entender que el resultado final será una posición de las apósifisis dentoalveolares perpendiculares a su hueso basal (Figura1), siempre y cuando, insistimos, se usen las secuencias correctas de arcos de alta tecnología y sus tiempos indicados para cada uno de ellos.


 Al hablar del concepto de la verticalizaciòn de los procesos alveolares se cuestiona bastante la idea de que quizás sería posible que los dientes se coloquen fuera de los soportes òseos vestibulares por la expansión, este es otro concepto erróneo, el hueso sigue al movimiento dental SIEMPRE Y CUANDO NO SE APLIQUEN FUERZAS INTENSAS, y lo hemos observado con las imágenes 3D volumétricas y Tomografias axiales computarizadas, el asunto es que en muchas ocasiones, los ortodoncistas no creemos en este tipo de movimiento ya que nuestra formación tradicional ortodóncica nos dice que el diente se mueve a través del hueso y NO CON EL HUESO, finalmente las evidencias nos han ayudado a confirmar los movimientos dentales JUNTO CON EL HUESO, sin embargo para que el entendimiento de este concepto quede mas claro, observemos un ejemplo clásico de movimiento dental en odontología; cuando se pierde un primer molar inferior (primera pieza en erupción de la dentición permanente) por problemas de lesiones en su estructura a consecuencia de presencia de caries, que es lo que sucede con el antagonista?, efectivamente, se extruye; alguna vez ha observado que este antagonista se haya extruido FUERA del hueso alveolar, obviamente es necesario aclarar que no debe existir problemas periodontales que afecten el nivel de inserciòn del ligamento periodontal; ha observado como es que sigue el hueso alveolar al movimiento dental natural?, bien,  pues si ese movimiento se puede dar fisiológicamente por la ausencia de un punto de contacto antagonista que evite la extrusión de esta pieza dental, ahora, porque resistirnos a pensar o creer que si es posible mover los dientes con el hueso; en este punto en particular debemos tomar en cuenta la aplicación de fuerzas biológicamente sensibles y ligeras, además de cambiar la respuesta mecánica al reducir el atrapamiento y fricciòn con un sistema de autoligado pasivo contra lo que los sistemas convencionales de ortodoncia pueden provocar (ligaduras metalicas, elásticas, etc) con un sistema de ligado activo.


En relación a la estabilidad postratamiento si es que se ha conseguido una verticalización hacia vestibular de las apófisis alveolares incluyendo órganos dentarios en el segmento posterior, consiguiendo de esta manera una mayor longitud de arcada disponible para solucionar el apiñamiento, apoyamos nuestra expansión y estabilidad en la literatura ortodóncica, la cual menciona : “Numerosos datos indican que la expansión a través de los caninos inferiores es inestable, Por el contrario, la expansión a nivel de premolares y molares inferiores puede ser bastante estable” (3), es decir, el concepto universal de mantener la distancia intercanina se respeta, sin embargo podemos modificar la distancia a nivel de premolares y molares de lado a lado en la zona inferior con una probabilidad muy aceptable de estabilidad.  


Una pregunta interesante sería, ¿què puedo esperar de mi tratamiento Damon en mis casos clìnicos, en relación a la respuesta transversal?


Es decir, ¿cuànto apiñamiento será liberado por una respuesta de adaptación fisiológica transversal (expansión) si utilizo Damon?


Efectivamente, estamos hablando de Diagnòstico, entonces, ¿Que auxiliar podríamos utilizar para predecir el tipo de respuesta transversal en nuestro caso especifico?.


La respuesta es utilizar el Sistema de Predicciòn desarrollado por el Dr. Alfredo Nappa Aldabalde, en los casos que el lector tenga una duda específica si el apiñamiento que presenta su paciente se liberará por expansión, proclinaciòn o es un caso de extracciones.


El Dr. Nappa en su artículo “LA EXPANSION INFERIOR EN EL SISTEMA DAMON” acertadamente hace un comparativo de los casos presentados por el Dr. Andrews de donde surgen las llaves de la oclusión y los casos tratados del Dr. Damon, y observa que la verticalizaciòn de los procesos alveolares inferiores en relación a su hueso basal es muy similar en ambos.

 

La Expansión Inferior en el Sistema Damon.


Al tener los casos tratados con el Sistema Damon un final previsible, similar a casos No Tratados tomados como ejemplo por el Dr. Andrews(4), es posible estimar en la arcada inferior el espacio que obtendremos por expansión y por protrusión.


La filosofía de tratamiento del Dr. Damon propone o sugiere otorgar  “una segunda oportunidad” a arcadas dentarias con malposiciones o problemas oclusales derivados de desbalances funcionales y musculares que han alterado la morfología de dichas arcadas.


La combinación de brackets de autoligado pasivo y arcos de alta tecnología, nos da una respuesta transversal más que interesante del hueso alveolar sometido a un efecto expansivo muy suave de su cortical que permite el movimiento en masa de las piezas dentarias sin inclinaciones indeseables y con buena respuesta ósea y periodontal.

A este proceso, que sucede a nivel dentoalveolar tanto en la arcada superior como en la inferior, el Dr. Damon no le llama expansión sino adaptación a una nueva posición fisiológicamente estable.


De todos modos nosotros en este artículo lo llamaremos expansión o verticalización inferior por ser un término más fácilmente comprensible al lector.


En la arcada inferior ante el problema de resolver malposiciones dentarias con falta de espacio para su correcto posicionamiento, hay dos alternativas de tratamiento, una aumentando diámetro y/o perímetro de la arcada (expansión y/o protrusión); otra disminuyendo material dentario con desgaste interproximal (stripping o extracciones). Figura 4

Para examinar primero y prever después, es decir tener un camino diagnóstico de la arcada inferior se ha tomado como base un estudio del Dr. Lawrence Andrews(4), referente a las distancias que constató como ideales entre los centros de las coronas clínicas (Puntos F.A. o C.C.) y la línea mucogingival inferior que él llamó “Wala Ridge”.

 

Esas distancias en una vista oclusal entre el centro de la corona clínica y la unión mucogingival son:

Figura 5

 

􀂃 Canino – “Wala Ridge” = 0,6 mm.

(Tomaremos en los cálculos como si fuese 0,5 mm)

 

􀂃 1os Premolares – “Wala Ridge” = 0,8 mm.

 

􀂃 2os Premolares – “Wala Ridge” = 1,3 mm.

 

􀂃 1os Molares – “Wala Ridge” = 2 mm.

 

 

Estas distancias corresponden al grosor de los tejidos blandos aproximadamente hasta la unión del hueso basal y alveolar. 


Puntualizamos que el “Wala Ridge”, unión ó línea mucogingival, es prácticamente una bisagra entre hueso basal y alveolar; además está prácticamente al mismo nivel que el centro de rotación de las piezas dentales inferiores. Figura 6



Observando minuciosamente los casos tratados, se llega a la conclusión de que el Sistema Damon realiza una expansión autolimitante con un final plenamente previsible y un inicio muy variable tanto como pacientes hay. Es decir que habrá casos de arcadas con mayor inclinación lingual de las piezas inferiores debido a desbalances musculares en donde se obtendrán por tratamiento mayor expansión o verticalización o adaptación funcional que en otros casos con un inicio de piezas dentarias inferiores mejor posicionadas bucolingualmente.

 

Repetimos que el Sistema Damon es autolimitante transversalmente pero si resta discrepancia dentaria negativa por solucionar, esta se resuelve por protrusión recordando que por cada 1 milímetro de este movimiento se ganan 2 milímetros en longitud de arcada.

 

CÁLCULO DE LA EXPANSIÓN PREVISTA CON EL SISTEMA DAMON.


Para realizarla necesitamos como materiales el modelo inferior de nuestro paciente (aunque el cálculo también puede realizarse con mediciones clínicas), un compás de puntas secas y una regla milimetrada.


Es de hacer notar también que no hay una relación 1 a 1 entre expansión y ganancia en longitud de arcada, sino que de acuerdo a la pieza en cuestión la relación por cada 1 milímetro de expansión es la siguiente: Figura 7 y 8



PASOS A SEGUIR EN EL CÁLCULO DEL ESPACIO QUE SE CONSEGUIRÁ POR EXPANSIÓN O ADAPTACIÓN FUNCIONAL INFERIOR.


En cada una de las mediciones desde caninos hasta primer molar inferior se deberá restar lo correspondiente al grosor de tejido blando de cada pieza en cuestión, de ambos lados, por ejemplo en el caso de los primeros molares el Wala Ridge al centro de la corona clínica mide 2 mm más ancho por lado dando un total de 4 mm.

Lo que restamos corresponde al grosor del tejido blando aproximadamente para llegar al hueso ó unión del hueso alveolar con su hueso basal. Esto es para poder predecir mas acertadamente el tipo de movimiento transversal que habrá a nivel de la bisagra ósea y saber cuánta longitud de arcada podemos ganar o perder por efecto de la verticalización de los procesos alveolares en relación a su hueso basal.

 

􀂃 Marcar el “Wala Ridge” (línea mucogingival inferior) en el modelo inferior, ó se puede observar directamente en la boca del paciente. Figura 9



􀂃 Sobre esta línea y a la altura de caninos, primeros premolares, segundos premolares y molares realizar una marca si es que utilizamos el modelo de trabajo.

 

􀂃 Marcar centro de la corona clínica (Punto F.A. o C.C.) en caninos, primeros premolares, segundos premolares y primeros molares si es que utilizamos el modelo de trabajo.

 

 

CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE CANINOS DIRECTO EN BOCA. Figura 10


 


1. Medir la distancia entre caninos a nivel de “Wala Ridge” y restarle 1 mm. (Hay 0,5 mm. de cada lado como distancia ideal entre el “Wala Ridge” y el centro de la corona clínica),

2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de caninos.

 

3. Si ambas medidas coinciden no habrá cambios en el ancho intercanino con el tratamiento.

 

Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento en ancho intercanino que se producirá por tratamiento.

Esta situación se da en casos con uno o ambos caninos inclinados hacia lingual y que adoptan, postratamiento una posición más biológica con respecto a su base ósea, con menor riesgo incluso de recesión gingival.

El incremento en ancho, de producirse, tiene una relación de 1 a 1 con respecto al aumento en longitud de arcada.

 

CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE PRIMEROS PREMOLARES. Figura 11


  


1. Medir la distancia entre primeros premolares a nivel de “Wala Ridge” y restarle 1,6 mm. (Hay 0,8 mm. por cada lado como distancia ideal entre el “Wala Ridge” y el centro de la corona clínica).

2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de primeros premolares.

3. Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento por tratamiento en el ancho entre los primeros premolares.

Esta diferencia hay que multiplicarla por 0,75 para obtener el incremento en longitud de arcada.

 

CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE SEGUNDOS PREMOLARES. Figura 12

 

  


1. Medir la distancia entre segundos premolares a nivel de “Wala Ridge” y restarle 2,6 mm. (Hay 1,3 mm. por cada lado como distancia ideal entre el “Wala Ridge” y el centro de la corona clínica).

2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de segundos premolares.

3. Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento por tratamiento en el ancho entre los segundos premolares.

Esta diferencia hay que multiplicarla por 0,5 para obtener el incremento en longitud de arcada.

 

CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE PRIMEROS MOLARES. Figura 13


  


1. Medir la distancia entre primeros molares a nivel de “Wala Ridge” y restarle 4 mm. (Hay 2 mm. por cada lado como distancia ideal entre el “Wala Ridge” y el centro de la corona clínica).

2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de primeros molares.

3. Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento por tratamiento en el ancho entre los primeros molares.

Esta diferencia hay que multiplicarla por 0,25 para obtener el incremento en longitud de arcada.

 

CÁLCULO DEL ESPACIO QUE SE OBTIENE POR PROTRUSIÓN.

Pasos a seguir:

1. Estimar la discrepancia dentaria negativa del caso en particular.

2. A esta cifra anteriormente estimada restarle la ganancia en longitud de arcada por expansión inferior y dividirla entre dos.

Esta cantidad en milímetros es lo que aproximadamente se protruirán los incisivos inferiores con el tratamiento Damon.

Esa Protrusión Incisiva será considerada buena o indeseable por el ortodoncista considerando factores como estética facial, cierre labial, guía anterior, parámetros cefalométricos, salud periodontal, etc.

 

 

EJERCICIO PRACTICO DE PREDICCION.- CASO CLINICO  Figura 14


  


Apiñamiento: 5 mm, Observar Línea E y posición labial.


*Las fotos de mediciones directas en boca visualizadas anteriormente en este artículo, corresponden a este caso clínico.

EJERCICIO PREDICCCIÓN EXPANSIÓN-PROCLINACIÓN CASO CLINICO VISUALIZADO.


Diente

WALA-R

Restar

CC-CC

Resultado

Multiplicar

Final

Canino

29 mm

1 mm

29 mm

-1mm

1

-1mm

1er Prem.

40 mm

1.6 mm

40 mm

-0.6mm

0.75

-0.45mm

2° Prem.

48 mm

2.6 mm

47 mm

-1.6mm

0.50

-0.3mm

1er Molar

58 mm

4.0 mm

56 mm

-2mm

0.25

-0.5mm

 

TOTAL:  -2.25 mm*


 *como resultado de la verticalización de los procesos dentoalveolares en el segmento posterior hacia lingual (es decir NO HABRA EXPANSION, AL CONTRARIO HABRA UN COLAPSO DE LAS ARCADAS) en este caso en especial.


Esto significa que si el apiñamiento original era de 5 mm, más 2.25 mm de contracción por la adaptación fisiológica transversal, el apiñamiento será de 7.25mm, por lo tanto si se considera el caso para no extracciones, debemos asumir que por cada milímetro de inclinación hacia vestibular se ganarán 2 mm de longitud de arcada; entonces en este caso en particular debemos esperar una protrusión de 3.5 mm del incisivo inferior. Es importante evaluar el impacto que esta protrusión puede tener en el balance del perfil y en la estabilidad del tratamiento.

Una posible sugerencia de torques sería la siguiente selección de brackets: Figura 15


-Torques estándar en caninos superiores e inferiores


-Torque bajo en anteriores superiores e inferiores


Mécanica de tratamiento: stripping anterior y cierre anterior para evitar la protrusión dental y asi mismo evitar la protrusión labial.


Conclusiones: En este caso en particular se aprecia como un simple caso que solamente requiere corrección mínima de posiciones dentales (alineación y nivelación dental), sin embargo, es un caso que puede descontrolarse fácilmente si se descuida el aspecto diagnóstico y de respuesta transversal, llevando a un descontrol de posición dental anteroposterior, es decir protruyendo los incisivos inferiores 3.5 mm, lo cual definitivamente impactará negativamente el balance facial de este paciente y la estabilidad sagital, por lo tanto, observamos que aún aquellos casos que parece muy simples, no está  por demás agotar todas las instancias posibles de diagnóstico para poder llegar a resultados previsibles en calidad.


Nuevamente queda sustentado que el mejor camino para llegar a buen término cualquier caso clínico, es el DIAGNOSTICO que nos permita, recolectar la mayor cantidad de datos posibles y futuras respuestas a nuestras mecánicas del caso en particular.


En el siguiente caso clínico, se muestra a un paciente con un apiñamiento severo (-12 mm en la arcada inferior) en donde podría tomarse la decisión de realizar extracciones de cuatro primeros premolares, sin embargo con el resultado obtenido de la predicción del “ Wala Ridge” se decidió manejarlo sin extracciones, colocando brackets de bajo torque en los cuatro anteriores superiores e inferiores, obteniendo resultados favorables, sin modificar el perfil de la paciente y obteniendo sólo 1 mm de proinclinación del incisivo infereior.


Paciente con perfil convexo,  el labio enferior se encuentra ligeramente por delante del plano estético de Ricketts. Figura 16




Fotografías oclusales, donde se muestra el apiñamiento severo en ambas arcadas. Figura 17


  



En la fotografía oclusal inferior (Figura 17) y en los modelos de estudio (Figura 18) se observan las apófisis dentoalveolares colapsadas en relación a su hueso basal, lo que nos ayudara a aliviar el apiñamiento sin proinclinar a los incisivos inferiores.



Fotografías oclusales de progreso, 8 meses de tratamiento ortodóncico con las arcadas niveladas y alineadas. Figura 19


  


Las radiografías laterales de cráneo iniciales y de progreso, muestran que el incisivo superior se ha retroinclinado, el incisivo inferior se encuentra prácticamente igual, y el perfil no se modifica con el tratamiento ortodóncico. Figura 20


Las superimposiciones, muestran como los molares se mantienen, el incisivo superior se retroinclina y el incisivo inferior se proinclina sólo 1 mm. Figura 21


En la figura 22, observamos los cambios oclusales al inicio y a los 8 meses de tratamiento ortodóncico.  

 


BIBLIOGRAFÍA.

1.- Proffit W.R., Fields H.W.

Ortodoncia Contemporánea, Teoría y Práctica

3a Ed. p.p 255 Mosby

 

2. Dwight Damon. Damon System The Workbook.

Edited by M. Alan Bagden 2003.

 

3.- Proffit W.R., Fields H.W.

Ortodoncia Contemporánea, Teoría y Práctica

3a Ed. p.p 255 Mosby

 

4. Andrews Lawrence. The Six Elements of Orofacial

Harmony. The Andrews Journal. Volume 1,

Number 1, Winter 2000. Pags. 12-35.

 

Fuente: Dr. Nasib Balut Ch.  Dr. Juan Carlos Solorio Q.

                 

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