Reporte de un caso clínico con ortodoncia acelerada
Publicado el: 04 de Junio de 2014
RESUMEN
Mediante este reporte de caso clínico se muestran algunas alternativas utilizadas para una adecuada finalización del tratamiento ortodoncico, en un tiempo menor al tiempo promedio de una ortodoncia convencional, con el uso de técnicas de aceleración como fue la piezoincision y micropulsaciones, obteniendo resultados óptimos y sin riesgo de reabsorcion y/o problemas periodontales.
Figura 1. Corticotomía
PALABRA CLAVE
Ortodoncia acelerada, piezoincision,
micropulsación.
INTRODUCCIÓN
La malposición dentaria
es responsable de los problemas estéticos y oclusales en muchos adultos, esta
puede ser causada por factores severos que incluyen un problema periodontal
avanzado, migración dental por perdida de dientes y movimientos dentales
producidos por trauma oclusal. Sin embargo los pacientes olvidan el tratamiento
ortodóncico por su larga duración.
El movimiento dental es
el resultado de la compresión del ligamento periodontal produciendo
modificaciones histológicas y biomoleculares del ligamento periodontal, donde
hay una actividad dinámica de aposición y reabsorción del hueso. Por esta
razón, preservar la integridad del periodonto es generalmente difícil de lograr
y se asocia con un largo periodo de tratamiento. Si se quisiera acelerar el
tratamiento de ortodoncia tradicional no se podría, porque el tejido
periodontal no soportaría la resistencia del hueso alveolar sin sufrir daños en
el ligamento y en las raíces.
Un alto índice de
pacientes adultos está en búsqueda de tratamiento ortodóncico para cambiar su
sonrisa o su función masticatoria. En la actualidad el tiempo y la estética
tienen una gran importancia en esta sociedad, siendo uno de los grandes retos
en los pacientes ortodóncico adultos el tiempo de uso de brackets.
La necesidad de
introducir un nuevo procedimiento, mínimamente invasivo, y que reduzca
el tiempo de tratamiento ha llevado a los investigadores a desarrollar
diferentes técnicas que resuelvan estas necesidades, como es la combinación de incisiones y cirugía
piezoeléctrica localizada, para lograr resultados similares que con la
corticotomía, con mayor rapidez y con un
trauma mínimo.
En combinación con un programa de tratamiento
adecuado y una buena comprensión de los procesos biológicos involucrados, esta
nueva tecnología puede manipular localmente el metabolismo óseo alveolar con el
fin de obtener resultados rápidos, combinada con ortodoncia.
La piezoincisión permite un rápido ajuste de
las maloclusiones severas sin los inconvenientes de los procedimientos
convencionales traumáticos como la corticotomía.
La tecnología detrás de los micropulsadores
(AcceleDent) se basa en la aplicación de
fuerzas cíclicas para mover los dientes más rápido mediante la aceleración del
proceso de remodelación ósea. Dr.
Jeremy Mao llevó a cabo los primeros estudios en animales en la década de 2000,
que inicialmente sirvió como la base de la investigación científica en este
campo.
CORTICOTOMÍA
La corticotomía se ha
venido utilizando desde los años 50, introducida en el año 1959 en Estados
Unidos por Kole quien creía que
la principal resistencia al movimiento dentario la proporcionaban las corticales
de los huesos, mediante la interrupción de su continuidad, la ortodoncia se
podría realizar en mucho menos tiempo del que normalmente se esperaba. El
procedimiento inicial de Kole implicaba el levantamiento de colgajos de espesor
total para exponer las partes bucales y linguales del hueso alveolar, seguido
por cortes a través de los espacios interdentales en el hueso alveolar. Kole en
su estudio utilizó fuerzas ortodóncicas pesadas con aparatos removibles
adaptados con tornillos ajustables, y reportó que el mayor movimiento ocurría
de 6 a 12 semanas después de la intervención.
La amplitud de procedimientos que involucran a la corticotomía no sólo se
limita a acelerar el movimiento ortodóncico, sino que tienen múltiples y
diferentes aplicaciones. Un ejemplo de esto, es un estudio realizado por
Andrew, en el año 2005, donde demostró que las corticotomías pueden utilizarse
para remover molares profundamente impactados.
Este procedimiento también puede ser utilizado para ayudar a la erupción de
caninos impactados, como lo demuestra el estudio de Fischer.
Akay y cols., demostraron que la corticotomia es útil
en intrusión de molares sobre erupcionado para la corrección de mordidas
abiertas graves.
En el estudio de Motohashi se implementó la corticotomía
para evidenciar la aceleración del movimiento en bloque de los dientes.
En conclusión la corticotomía se define como un
procedimiento para reducir la resistencia al movimiento ortodóncico en el que
sólo la corteza superficial de la zona que rodea la raíz del diente que se
requiere mover es disecada, conllevando a una mayor eficiencia del movimiento
dentario y disminución del período de tratamiento. Esta técnica quirúrgica,
suele realizarse con instrumental cortante de mano, o rotatorio de baja o alta
velocidad bajo abundante irrigación, puede hacerse a un solo diente, a un
cuadrante, o a toda la arcada.
PIEZOINCISIÓN
Existe una novedosa técnica orto-quirúrgica
mínimamente invasiva, sin colgajo mucoperióstico con la combinación de
micro-incisiones directamente a través de la encía y la cortical sin el uso de
suturas. Con un instrumento llamado piezotomo, este instrumento piezoeléctrico
en forma de cuchillo ayuda a mejorar los procedimientos quirúrgicos periodontales
produciendo un corte micrométrico, permitiendo la máxima precisión
intraoperatoria, la intensidad selectiva del escarpelo minimiza el daño a los
tejidos blandos adyacentes.
De acuerdo a las necesidades de cada caso, con la
piezoincisión se pueden realizar tuneles entre las incisiones y rellenar con
injerto de hueso, si el caso lo amerita; sin embargo el uso de este injerto no
esta relacionado con la aceleracíon del tratamiento, sino mas bien cuando se
desea mejorar la estructura y grosor del hueso.
Esta lesión intencional a la cortical del hueso es la responsable de la modificación del metabolismo óseo y desmineralización temporal con un recambio óseo incrementado, conduciendo a un estado transitorio de la osteopenia (la densidad ósea disminuida, mismo volumen de hueso), que se describe como un fenómeno de aceleración regional (RAP) esta es la razón por la cual hay una aceleración en el movimiento de los dientes.
Figura 2. Piezoincisión
MICROPULSACIONES
Se basa en la aplicación de fuerzas pulsantes de
baja magnitud (cíclicos) a la dentición y al hueso circundante como un medio de
acelerar al movimiento ortodóncico de los dientes a través de la remodelación
ósea mejorada.
Evidencia científica demuestra que las
fuerzas cíclicas (vibraciones electromecánicas y campos electromagnéticos
pulsados) aceleran la tasa de remodelación ósea y por lo tanto la velocidad del
movimiento dental. También se ha encontrado una reducción del dolor provocado
por el tratamiento de ortodoncia.
La vibración suave de los dientes elimina o reduce
significativamente el dolor post-ajuste. Sin embargo, el aparato tiene que ser
utilizado antes de que el dolor sea evidente, porque una vez que este se
manifiesta, el efecto de las micropulsaciones
será muy bajo, corrobora la teoría de que la causa del dolor en el
tratamiento de ortodoncia es una disminución del riego sanguíneo en el
periodonto.
Las micropulsaciones se pueden obtener con el uso de
AcceleDent el cual es el resultado del desarrollo tecnológico y el avance
científico de estudios en animales y humanos donde se produce un remodelado
óseo.
e recomienda el uso
del micropulsador 20 minutos diarios y tambien antes y despues de la cita de
ortodoncia, para ayudar a reducir el dolor durante la activación. Con el uso de
AcceleDent System se complementan las fuerzas aplicadas en la ortodoncia,
a través de micropulsaciones suaves.
En este reporte se utilizó la técnica de Piezoincisión combinado con el uso del micropulsador Acceledent y el sistema de aparatología de autoligado pasivo sistema Damon.
Figura 3. Micropulsador de la marca Acceledent.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 30
años de edad, quien asiste a consulta por alineamiento dental y buscando un
tratamiento rápido
DIAGNÓSTICO
Valoración extraoral
Al examen clínico facial
se observa una cara simétrica, un tercio inferior aumentado, con perfil
ligeramente convexo, la línea media facial no coincide con la dental, ya que
esta desviada 2 mm a la izquierda. Al sonreír se observa una exposición
dentaria superior del 25 % y de la inferior un 20%.
Valoración intraoral
Al examen clínico
intraoral mostro una clase II canina derecha y clase I canina Izquierda, clase
I molar bilateral y una sobremordida borde a borde. Con un apiñamiento moderado
en ambas arcadas y lesiones cariosas en el primer y segundo molar inferior
izquierda.
Valoración radiográfica
En la radiografía
panorámica se observó dentición permanente tanto superior como inferior con
ausencia de tercer molar inferior derecho, buena proporción corona raíz de 1:2,
las raíces presentan contorno definido, un soporte óseo adecuado, buen
paralelismo radicular excepto en caninos y laterales superiores.
En el examen
radiográfico de su lateral de cráneo presentó según el análisis de Ricketts una
clase II esquelética con un patrón de crecimiento normofacial, incisivos
superiores e inferiores en la norma.
Valoración de Modelos
Se observa Clase I molar
bilateral, Clase II canina derecha, clase I canina izquierda
Figura 4. Fotografias iniciales faciales e intraorales.
Figura 5. Radiografía Panoramica inicial
Figura 6. Radiografía Cefálica
lateral inicial
Figura 7. Modelos de estudios
iniciales
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1.Mejorar
arco de la sonrisa
2.Alinear
línea media
3.Alinear
arcadas
4.Lograr
clase I canina derecha y mantener clase I izquierda
5.Lograr
sobremordida horizontal y vertical
6.Logra
el tratamiento en un tiempo aproximado de 6 meses
PLAN DE TRATAMIENTO
1.Brackets
Damon Q de segundo molar a segundo molar superior e inferior, con torque
estándar en caninos superiores e inferiores y centrales superiores, torque bajo
en laterales superiores e incisivos centrales y laterales inferiores.
2.Piezoincisión
3.Uso de
acceledent
4.Alinear
5.Nivelar
6.Uso de
elásticos clase II
7.Finalización
y detallado
8.Retención
TRATAMIENTO
Se colocaron los
brackets con la técnica de cementado indirecto para mejorar la precisión en la
colocación.
Se le indicó al paciente
el uso de elásticos clase II con vector vertical de 2 oz. 3/16 y el uso de
Acceledent 20 minutos diarios, y antes de entrar a cada consulta y al salir de
la cita. Dos semanas posterior al cementado se realizó el procedimiento de Piezoincisión.
A las 6 semanas se cambiaron arcos a .018 CuNiTi.
Figura 8. Fotografias intraorales
de progreso
Se puede observar que al
momento de la alineación se abrió la mordida, pero con el uso de los elásticos
clase II con vector vertical 2 onz. 3/16, la piezoincision, el acceledent y el
autoligado pasivo lograron que este problema se resolviera en muy poco tiempo.
En la fase de nivelación se colocaron arcos .014 x.025 CuNiTi por 9 semanas después de haber usado el .018 CuNiTi. 9 semanas después se cambió a.018 x .025 CuNiTi, en esta fase del tratamiento se realizó reposición de brackets de canino a canino superior, ya que no se lograba el arco de la sonrisa ni la sobremordida vertical deseada. Continúa el uso de elásticos clase II con vector vertical 4 oz 1/4.
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Figura 9. Fotografias intraorales
de progreso
En la fase de finalización, se colocó por un periodo de 4 semanas un alambre .019x.025 TMA y se continuó con el uso de elásticos clase II con vector vertical 6 oz 3/16 para el asentamiento. Se coordinaron arcos durante esta fase.
6 semanas posterior al último
arco, se retiró aparatología con pinzas quitabrackets, eliminando el exceso de
resina con piedras de Arkansas y suficiente irrigación, posteriormente se pulió
con gomas diamantadas.
El mismo día que se
retiraron los brackets se colocaron retenedores fijos de canino a canino tanto
a la arcada superior como a la arcada inferior.
Figura 10. Fotografías faciales e
intraorales finales
Este caso a pesar de haber logrado los objetivos planteados, se excedió en el tiempo dado en un principio al paciente, por el problema presento de la mordida abierta al momento de la alineasción, sin embargo el tiempo de tratamiento fue de 8 meses, un periodo de tiempo muy considerable. Los detalles de contorno dental serán resueltos por el protesista con unas carillas de lateral a lateral, el cual mejorara su arco de la sonrisa y la sobremordida vertical.
Figura 11. Radiografía Panoramica final
Es importante resaltar que una vez terminado el tratamiento de ortodoncia y comparadas las radiografías panoramicas, podemos observar la integridad radicular despues del tratamiento y el procedimiento de aceleración.
Figura 12. Radiografía Cefalica
Lateral final
Figura 13. Sobreimposición 1
Figura 14 Sobreimposición 2
En las sobreimposiciones
de antes y después se observa que no hubo un cambio significativo en el perfil,
también se presentó una ligera proinclinación de los incisivos superiores,
debido al apiñamiento inicial.
CONCLUSIONES
En la actualidad un
número de pacientes adultos va en aumento, aunado a esto las exigencias
estéticas del paciente y el deseo por reducir tiempos de tratamiento, conllevan
al ortodoncista a buscar herramientas que permitan ofrecer tratamientos mucho
más veloces con requerimientos estéticos altos, sin aumentar en exceso los
costos y las posibles complicaciones tras procedimientos quirúrgicos como el
riesgo a la reabsorción radicular y/o problemas periodontales.
Por lo que hoy en día,
el uso de aparatología de autoligado pasivo, en conjunto con Piezoincisión y micropulsación
es una opción de vanguardia ampliamente recomendada para acelerar los tiempos
de tratamiento.
La Piezoincisión debe
realizarse una vez colocados los brackets, los cortes debe realizarlos un
especialista en periodoncia, evaluando previamente las zonas donde se van a
realizar los cortes y teniendo en cuenta el biotipo periodontal del paciente.
El micropulsador es un
aparato de gran ayuda tanto para el ortodoncista como para el paciente, ya que
este nos permite acelerar el proceso de remodelación ósea, así como la
disminución del dolor provocado por las fuerzas ejercidas por la aparatología.
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Dr. Nasib Balut Chahin, Ex-profesor UIC y UNITEC Practica Privada Mexico, D.F.
Dr. Rodrigo Eluani Balut, Especialista en ortodoncia, Practica Privada Mexico, D.F.
Dra. Luisa Cárdenas Díaz , Especialista en ortodoncia, Practica Privada Mexico, D.F.